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블런델의 성공적인 코호트가 있은 지 약 30년 후, WBT는 미국 남북전쟁(1861-1865) 동안 2건의 성공적인 사례가 보고된 분쟁 상황에서 외과의사 벤틀리와 프라이어에 의해 수행되었습니다.7 각각의 경우에, 수혈은 절단을 동반한 패혈증의 상황에서 소량의 혈액을 사용하는 구제 수단으로 사용되었다. 에이브러햄 링컨(Abraham Lincoln)과 존 윌크스 부스(John Wilkes Booth)의 부검 수행으로 유명한 북군 보조 외과의인 조셉 우드워드(Joseph Woodward)는 이 기간 동안 병원 진료 관행의 표준화로 인정받았습니다. 우드워드는 WBT의 예측할 수 없는 성격에 대해 논평하면서, "현재로서는 수혈에 대한 일반적인 공식 권고에 대해 진지하게 항의할 것"이라고 말하면서, "수혈은 예방하려는 것보다 더 많은 사망률을 초래할 가능성이 높기 때문"이라고 말했다.8 Blundell은 WBT에 대한 선례를 입증할 수 있었지만 신뢰할 수 없는 결과를 가진 실험적 중재로 남았습니다.
세기가 바뀔 무렵, 출혈 치료에서 수혈이 실험에서 치료법으로 넘어가는 문턱을 넘을 수 있게 된 세 가지 주요 발견, 즉 혈액형 검사, 방부제, 보존법이 그것이다. 비엔나의 병리학자인 칼 란트슈타이너(Karl Landsteiner)는 1901년 비엔나 대학교에서 ABO 혈액형을 발견한 공로를 인정받았습니다. 1875년 Landois에 의해 종간 용혈이 확인된 후, Landsteiner는 A형, B형, C형 혈액형에 대한 설명과 함께 22명의 인간 피험자를 대상으로 혈청 혼합 연구를 수행했습니다. 이듬해 란트슈타이너의 제자인 데카스텔로(Decastello)와 슈툴리(Stürli)가 수행한 추가 특성화는 현대의 ABO 시스템을 탄생시켰습니다. 이러한 노력으로 란트슈타이너는 1930년 노벨상을 수상했고, 이후 1940년 뉴욕 록펠러 의학 연구소에서 레빈, 위너와 함께 붉은털(Rh) 항원을 기술했다.1
패혈증에 대한 이해의 진화는 혈액학의 이러한 발전과 함께 진행되었습니다. 란트슈타이너 이전에 비엔나 종합병원에서 근무했던 헝가리 산부인과 의사 이그나즈 제멜바이스(Ignaz Semmelweis)는 자신이 다녔던 무료 클리닉 2곳 중 1곳에서 산후 패혈증(즉, 산욕열)으로 인한 사망률이 증가했다고 밝혔다. 시체 해부 후 의대생이 근무하는 한 클리닉은 조산사가 근무하는 두 번째 클리닉에 비해 패혈증 발병률이 높았습니다. 이 관찰은 1861 년 그의 출판으로 이어졌으며, 염소 처리 된 석회로 손을 씻기 때문에 산후 기간의 사망률이 감소했다고 주장했습니다.9 제멜바이스의 연구는 기존의 질병 모델과 상충되기는 했지만, 파스퇴르가 제안한 현대 세균 이론과 조셉 리스터가 석탄산을 이용한 무균 수술 기법을 개발하는 궁극적인 기초가 되었다.
이 시점까지 수혈을 하려면 기증자와 수혜자의 혈관을 노출시키는 외과적 해부가 필요했다. 2 개의 도관은 거위 깃펜에서 동맥과 정맥의 외과적 연결에 이르기까지 다양했으며, 1908 년 Alexis Carrel에 의해 1 차 종단 간 문합으로 처음 설명되었습니다.1 George Crile은 1909 년에 정맥이 동맥과 결합 된 금속 캐뉼라로이 디자인의 복잡성을 개선했습니다.10 이러한 방법들은 기능적이기는 하지만, 알려지지 않은 양의 전혈을 수혈하였고, 두 환자 모두 혈관 손상의 위험에 처하게 하였으며, 수혈이 끝날 때 동맥과 정맥을 결찰해야 하였다. 그 당시에는 천연 폴리머의 고무화가 발전하여 내구성이 뛰어나고 청소가 가능하며 재사용이 가능한 튜브를 만들 수 있어 혈관 문합이 필요하지 않았습니다.11 19 년 말에 Pasteur, Chamberland 및 Koch가 개발 한 가열 된 오토 클레이브일 세기는 수술 기구 멸균 관행에 더욱 혁명을 일으켜 복잡한 수술 절차를 깨끗하고 효율적인 경피적 바늘 삽입으로 변형시켜 무균 수혈의 토대를 마련했습니다.12
수혈 관행에 대한 나머지 장벽은 항응고와 기증자와 수혜자가 공간적, 시간적으로 연결되어야 할 필요성이었습니다. 1909년 가이스 병원(Guy's Hospital)의 보이콧(Boycott)과 더글러스(Douglass)가 토끼를 대상으로 실시한 이전의 동물 실험에서는 정맥 절제술을 받은 혈액을 약산인 구연산염과 결합하면 수혈을 안전하게 지연시킬 수 있다는 사실이 밝혀졌습니다.13 그 후, 1914-1915년에 후스틴, 아고테, 바일, 루이손은 인간에게 수혈하기 전에 전혈에 다양한 농도의 구연산염을 첨가하는 방법을 별도로 기술하였다.13 당시에는 혈액 300mL당 2% 구연산염 30mL를 사용하는 Lewisohn의 기술이 대중화되어 전혈의 지연 수혈이 가능해졌습니다.13 구연산염의 항응고 효과 외에도 적혈구(RBC)를 장기간 보관하기 위해서는 에너지원이 필요했습니다. 록펠러 연구소(Rockefeller Institute)의 바이러스학자인 페이튼 루스(Peyton Rous)는 1916년에 구연산염(Rous-Turner 용액)에 포도당을 첨가하면 약 4주 동안 세포의 무결성이 유지된다는 결론을 내렸습니다. 혈액형, 방부제 및 보존에 관한 이 초기 연구는 장래에 대량의 수혈을 개발할 수 있는 분명한 기초를 확립하였다.
전장 확장
제1차 세계 대전(1914-1918년)이 발발하자 대규모 사상자 외상 치료가 도입되었고, 뒤이어 대량 수혈이 시작되었다. 연구실 내에서의 실험은 건강한 인간과 동물을 대상으로 개념을 시연할 수 있게 해준 반면, 위독한 병을 앓고 있는 전투원의 압도적인 숫자는 의사와 과학자들에게 생명을 구하는 수혈 관행의 확장에 대한 새로운 도전을 제공했다.
오스왈드 H 로버트슨(Oswald H Robertson)은 런던 태생의 미국 의사로 하버드 의과대학을 다녔고 페이튼 로우스의 실험실에서 연구를 수행했습니다. 그는 1917년 군 의무대에 입대했으며 결국 프랑스 그레빌레르에 있는 전방 배치 시설인 제3 사상자 처리소(CCS)에 배치되었습니다. 1918년에 발표한 "보존된 적혈구를 이용한 수혈"에서 그는 "급한 상황에서 충분한 혈액을 조달하는 것"의 어려움을 묘사했다. 투여할 수 있는 수혈 횟수를 [줄이는] 것입니다."14 이 문제를 극복하기 위해 Robertson은 대용량 용기(윈체스터 병, 2,000mL 용량)를 선택하여 Rous와 Turner가 설명한 방부액(850mL, 5.4% 포도당, 350mL, 3.8% 구연산염)에 전혈 500mL를 첨가했습니다(그림 2). 병은 이중벽 상자에 보관하고 톱밥으로 단열하고 얼음으로 포장했습니다. 헤마토크리트의 침전을 위해 4-5일의 기간이 필요하였다. 고농도의 시트르산염을 함유한 상청액 혈장은 분리됩니다. RBC 침전물은 젤라틴(즉, Hogan's 용액) 또는 생리식염수를 사용하여 1L로 부피 재구성됩니다. 이러한 혁신으로 로버트슨은 20명의 환자를 대상으로 22건의 수혈 결과를 보고했다. 평균적으로 수혜자는 상대적으로 적은 양(500mL에서 1L)을 투여받았는데, 모두 O형 기증자로부터 제공받았습니다. 11명의 환자가 기지로 퇴원했고 8명은 결국 괴저로 사망했다. 그는 용혈 반응을 기록하지 않았으며 보관 기간이 4주라고 보고했습니다. 그의 공로로 로버트슨은 1919년 전시 전투에서 공로를 인정받아 공로훈장을 받았습니다.
이러한 놀라운 혁신에도 불구하고 전시 보존 관행에 대한 추가 개선이 필요했습니다. 윈체스터 병에서 유일하게 사용할 수 있는 성분은 부피 재구성 적혈구(800-900mL)였으며, 이는 4-5일 동안 저온(1-3°C) 침전된 후에만 수혈할 수 있었습니다. 이러한 도전에 대응하여, Rous는 출혈 상황에서 RBC 수혈 대체가 "중대하고 긴급한 필요"를 관찰했습니다. 그는 더 나아가 적혈구 수혈이 바람직할지 모르지만, "일반적인 급성 출혈의 경우에 혈액 덩어리를 공급하는 것이 꼭 필요한 것은 아니다"라고 결론지을 것이다.16 Rous의 이론적 근거는 동물이 혈액량의 25%에서 50% 사이에서 정맥절제술을 받는 토끼 대조 출혈 모델에 근거했습니다. 그는 정상 혈압이 돌아오는 혈장으로 대체되는 한 동물이 생존할 수 있음을 보여주었습니다. 이에 비해 그는 결정체에 대한 생리적 반응이 지속되지 않는 것을 언급하면서 주사 직후 "조직을 위해 혈관을 떠난다"고 말했습니다.16 이 통제된 출혈 모델이 전장의 병태생리학을 완전히 대변하지는 못했지만, 영국 육군 의무대의 고든 R 워드 대위는 혈장 수혈에 대한 열정을 공유했습니다. 1918년 영국 의학 저널(British Medical Journal)에 실린 서신에서, 워드는 적혈구 수혈 물류의 어려움은 "구연산 혈장"만 수혈함으로써 피할 수 있을 것이라고 언급했는데, 이는 전혈이 생존에 유리하기 때문입니다.17
진화와 실패
잠깐의 전쟁 기간이 지난 후, 1939년에 이르러 세계는 다시 한 번 대규모 분쟁에 휩싸이게 되었습니다. 빠르고 휴대할 수 있는 수혈은 전쟁의 메커니즘이 변화함에 따라 더욱 중요해졌다. 이전에는 일련의 참호 전투가 제2차 세계 대전(1939-1945)의 전격전("번개 전쟁")이 되었으며, 이는 신속한 기동 포병 사단과 전략적 공중 폭격으로 정의되었습니다. 이 시기의 혁신은 해군 연구소 기술자인 존 엘리엇(John Elliot)이라는 의외의 인물로부터 나왔습니다. 엘리엇은 정식 의학 교육을 받지 않았지만 1936년 로버트슨의 윈체스터 병을 개조하여 시트레이트를 함유한 훨씬 더 작은 진공 전구 튜브를 만들었으며, 이를 "TransfusoVac"(그림 3).18 박스터 연구소(Baxter Laboratories)와 관계를 맺은 후, 엘리엇의 TransfusoVac은 국내 병원의 개방형 용기 혈액병을 대체했으며, 전장에서 혈액 채취, 성분 분리 및 혈장 수혈을 위한 효율적인 메커니즘이 되었습니다.
1937년에 미국 적십자사는 윌리엄 드클라인의 의료 감독 아래 최초의 수혈 프로그램을 시작하였습니다.19 일정 기간 서신을 주고받은 후 DeKleine은 노스캐롤라이나주 솔즈베리로 가서 액체 혈장 수혈 기술에 대한 Elliot의 작업을 보았습니다. DeKleine은 이 기술의 잠재력에 흥분하여 1940년 전국 미국 의학 협회(AMA) 회의에서 발표할 기회를 제공했으며, 그곳에서 Douglas Kendrick 대위(나중에 준장)를 만났습니다. 켄드릭은 액체 혈장 수혈에 대한 엘리엇의 아이디어를 받아들였고, 그들의 협력은 메릴랜드 주 베데스다에 있는 월터 리드 육군 병원에 새로 설립된 혈액 연구 부서에서 지속적인 연구로 이어졌습니다.18
1940년 7월, 영국은 독일의 런던 전격전(Plasma for Britain program) 기간 동안 미국 적십자사에 액체 플라즈마를 요청했습니다. 엘리엇이 이 이니셔티브를 이끌 것으로 여겨졌지만, 컬럼비아 대학의 외과 의사이자 혈액 제품 연구원인 찰스 드류가 프로젝트 책임자로 임명되었습니다. 존 스커더의 제자인 드류는 그의 멘토와 동업하여 뉴욕 장로 병원에 혈액 은행을 설립하고 혈액 보존에 관한 광범위한 출판물을 출판했습니다.20 이 프로그램은 8개 병원에서 14,000명의 자원봉사자를 모집하여 비표준 장비, 물품 및 시술을 제공하는 매우 복잡한 프로그램이었습니다. 풀링된 표본은 중앙에서 처리된 후 해외 배송을 통해 런던으로 운송되었습니다. 물류 문제로 인해 이 프로그램은 중단되었는데, DeKleine이 런던을 방문했을 때 1941년 해상 항해 중에 명백한 박테리아 오염에 대한 우려로 인해 혈장이 수혈되지 않았다는 것을 발견했습니다.18 이 프로그램의 성공은 헌혈에 대한 자세한 처리를 담은 드류의 86페이지 분량의 보고서에서 이루어졌으며, 이는 제2차 세계 대전 당시 미국 적십자사가 받은 1,400만 건의 헌혈을 위한 길을 닦았습니다.20
Plasma for Britain 프로그램에서 얻은 교훈은 궁극적으로 군대와 미국 적십자사가 액체 플라즈마에 대한 대안을 찾도록 이끌었습니다. 필라델피아 브린 모어 병원(Philadelphia Bryn Mawr Hospital)에서 근무하는 의사 과학자 맥스 스트루미아(Max Strumia)는 액체 플라즈마를 냉동하고 진공 상태에서 건조하는 공정을 개발했습니다.21 흥미롭게도 그는 1940년 AMA 회의에도 참석하여 당시 Kendrick 대위에게 자신의 기술을 발표했습니다.
그 후 Strumia는 육군과 해군의 테스트를 위한 수백 단위의 혈장 생산을 위해 군대와 미국 적십자사로부터 자금을 지원받았습니다.18 그의 건조 혈장 수혈 키트는 켄드릭 대위와 로이드 뉴하우저 사령관(그림 4), 진주만에서 첫 번째 전투 행동을 보았습니다 (1941 년 12 월 7 일).22 건조 혈장은 전쟁 기간 동안 8개 회사에서 생산되어 600만 개 이상의 패키지를 생산했으며, 1944년 6월 6일 노르망디 상륙 D-Day 동안 의료진이 병원 전 사용한 것을 포함하여 모든 환경에서 소생술의 중심 역할을 했습니다
건조된 혈장의 용이성과 편재성은 WBT의 재평가로 이어졌습니다. 에드워드 처칠 대령, 심장 흉부 외과 의사이자 5 외과 컨설턴트일 북아프리카의 미 육군은 1943 년에 WBT의 필요성과 납품에 대한 평가를 담당했습니다. 그는 다음과 같은 결론을 내렸다: 1) 전혈은 대부분의 전장 사상자가 선택하는 약제로 남아 있어야 한다. 2) 전혈은 중상을 입은 병사가 수술을 위해 적절하게 준비할 수 있는 유일한 약제였다. 3) 전혈은 사망률과 상처 감염을 줄입니다. 4) 혈장은 응급 처치 조치, 전혈에 대한 보충제로 간주되어야 하지만 WBT를 대체해서는 안 됩니다.22 미 육군의 고위 의료 지도자들(군의관 포함)에 의해 거부당한 후, 처칠은 일반 언론을 통해 WBT에 대한 자신의 입장을 효과적으로 홍보하고 뉴욕 타임즈에 군의 혈액 은행 필요성을 지지했습니다.23 그는 "부상자의 상당수를 치료하기 위해 전혈 수혈이 필요하다. 이러한 경우 혈장은 적절한 대체품이 아닙니다."23 그의 캠페인의 효과는 전혈을 저장하기 위해 북아프리카의 육군 의무대 이동 병원으로 냉장 장치를 운송하는 것으로 이어졌습니다.24
역사의 이 시기는 수혈 과학의 초기 혁신과 계속되는 장애물을 목격한 시기였다. 제2차 세계대전 중 처칠의 업적은 WBT를 출혈성 쇼크 소생술의 주축으로 자리매김시켰으며, 이 전략은 이후 한국전쟁과 베트남전쟁으로 이어졌다.25 그러나 전혈은 바람직함에도 불구하고 내구성이 제한되어 있었고 노동 집약적이었으며 대규모 사상자가 발생한 상황에서 빠르게 소진되었습니다. 적혈구는 저장할 수 있기는 하지만, 거추장스러운 소생액임이 증명되었다. 그 후, 건조 플라즈마 전처리의 여러 반복은 전장의 병참 문제를 해결했지만 WBT를 불완전하게 대체했습니다. 중요한 것은 이 기간 동안 새로 설립된 영국과 미국 적십자 프로그램을 통해 국내외에서 민간인 헌혈에 대한 대규모 요청이 이루어졌다는 것입니다. 이러한 노력으로 1942년에서 1945년 사이에 1,300만 파인트의 혈액이 수집되었으며, 그 중 대부분이 혈장으로 전환되었습니다.18 종합하면, 20 초반의 갈등일 세기는 수혈 과학의 발전에 중요했을 뿐만 아니라 현대 혈액 은행의 초기 과정과 인프라 구조를 확립했습니다.
패러다임
전장 소생술에서 혈장 수혈에 대한 열정이 증가함에 따라 통합 혈장 저장소를 만들어야 했습니다. 그러나 전염병, 특히 간염에 대한 선별 검사가 부족하여 수혈 후 감염("혈청 간염"이라고 함)이 관찰되었습니다. B형 간염과 C형 간염에 대한 분석법은 각각 1960년대와 1980년대까지 개발되지 않았기 때문에 혈장 수혈의 감염성 결과는 한국 전쟁 중 국내(심장 수술)와 해외에서 혈액 제제 소생술을 방해했습니다.18,26년 궁극적으로, Cohn이 개척한 혈액 분획 기술을 적용하여 오염된 혈장 저장소는 열처리된 인간 혈청 알부민의 형태로 회수할 수 있는 기회를 갖게 되었으며, 이는 소생술 사이에서 인기가 높아졌습니다.1,18년
이 기간 동안 감염에 대한 우려와 다양한 질병(인자 결핍, 화학 요법 중 고립된 혈구감소증 등)에 대한 혈액 분획의 진행으로 인해 출혈성 쇼크에 대한 WBT에서 BCT로의 변경이 더욱 촉진되었으며 이를 뒷받침하는 데이터는 거의 없었습니다.1,26,27년 더욱이, 전혈의 혈액형, 처리 및 저장에 관한 오해가 존재하였다.27 구체적으로, ABO 특이적 대 낮은 역가 그룹 O, 전혈, 역사적으로 혈소판을 고갈시켰던 백혈구 감소의 과도한 강조, 3) 냉장 보관이 혈소판의 기능을 감소시킨다는 인식이 제한된 가용성을 악화시켰습니다.27 이와는 대조적으로, 성분 요법에 대한 열정은 혈액 은행에 큰 도움이 되었습니다. 1937년 쿡 카운티 병원의 버나드 판투스(Bernard Fantus)가 설립한 최초의 민간 혈액 은행은 주로 루이손과 로버트슨이 개발한 보관 기술에 의존했지만, 혈액 성분의 복잡한 분리 및 처리를 위한 정교한 산업으로 발전하면서 상당한 재정적 인센티브를 제공하게 되었습니다.28-30년 종합하면, 1960년대부터 1980년대까지 의학계는 출혈성 쇼크의 주요 소생제로서 WBT를 일상적으로 사용하는 것에서 벗어나 BCT를 선호했습니다.
1960년대와 1970년대에 파크랜드 병원(Parkland Hospital)의 영향력 있는 외과의사이자 연구자였던 C 제임스 카리코(James Carrico)와 G 톰 쉬어스(G Tom Shires)는 출혈성 쇼크에서 세포외 공간을 대체하기 위한 보조제로서 결정질 용액의 사용에 대해 광범위하게 저술했습니다.31 이는 세포외액(ECF) 부피의 급격한 변화를 반영하는 것으로 간주되는 방사성 표지된 황 이온을 사용한 통제된 출혈 동물 실험을 기반으로 했습니다. 그들은 장기적인(>2시간) 출혈성 쇼크가 출혈만으로 설명되는 것보다 더 큰 ECF의 분포 손실을 동반한다는 것을 관찰했습니다. 그들은 정맥절제된 전혈과 균형 잡힌 결정체를 주입하면 어떤 실험 시점에서도 기능적 또는 총 ECF가 감소하지 않는다는 결론을 내렸습니다. 출혈성 쇼크에 대한 임상 실습을 위해 ECF 회복 및 지속적인 혈압 유지를 위해 WBT와 함께 균형 잡힌 소금 용액(젖산 링거)으로 소생술을 권장했습니다.
실험실의 통제된 출혈에 기초한 이러한 생리학적 모델은 거의 조사되지 않은 인간 쇼크 소생술의 통제되지 않은 출혈로 변환되었습니다. Sondeen과 동료들로서32 나중에 설명할 수 있지만, 압력 또는 부피 손실과 일치할 때 통제되지 않는 출혈과 통제된 출혈 사이에 근본적인 생리학적 차이가 존재하며, 전임상 전략의 신뢰할 수 있는 적용이 발생하기 전에 그러한 영향을 철저히 이해해야 한다고 결론지었습니다.32 그럼에도 불구하고 Carrico와 Shires가 개발한 개념의 진화는 1980년대에 Shoemaker가 홍보한 "초정상 소생술"의 패러다임을 오용하는 결과를 낳았으며, 이 기간 동안 외상 및 수술 환자는 대량의 결정질 수혈과 BCT를 받았습니다.33 1967년, 그들의 연구가 부피 과부하를 지지하는 것으로 잘못 전달되었다는 것을 인식하고, Shires는 다음과 같이 논평했다. 우리는 이러한 데이터에 대한 상상할 수 있는 해석이 출혈의 조기 교체를 위해 과도한 양의 균형 잡힌 소금 용액을 사용하는 것을 정당화할 수 없다는 데 열렬히 동의합니다... 치료의 목적은 정상적인 생리로 회복하는 것입니다. [그것은] 침수로 결코 이루어질 수 없다."34
그들의 노력에도 불구하고, 카리코와 쉬레스의 실험 이후 30년(1970-2000년)은 대량의 결정질 및 BCT 수혈의 확산을 목격했다. 베트남 전쟁에서의 군대 경험은 이러한 소생술 전략의 폐 합병증 ( "쇼크 폐"증후군 또는 "다낭 폐")을 설명했습니다. 출혈성 쇼크와 비흉부 외상의 피해자는 입원 중 점진적인 폐 부전증을 경험하는 것으로 나타났습니다. 프록터와 동료들,35 다낭 미 해군 기지 병원은 입원 후 첫 24시간 동안 중상을 입은 전투원의 결정체, 전혈, 적혈구 및 혈장의 양이 평균 17L 이상이었다고 관찰하여 "따라서 체액 저류는 관찰된 변화를 설명할 수 있는 가능한 병인학적 요인으로 여전히 남아 있다"고 가정했습니다.35 이러한 임상 결과는 나중에 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS)으로 설명됩니다. 부종과 관련된 말단 장기 부전의 다른 패턴으로는 심근 기능 장애/부정맥, 장폐색, 복부 및 사지 구획 증후군, 응고 병증이 있습니다.33 출혈성 쇼크에서 대량의 결정질 기반 소생술과 체액 과부하가 염증을 증가시키고 임상 결과를 악화시키는 것으로 알려져 있습니다.17 대규모 소생술 후 이러한 부작용은 현대의 과제로 남아 있지만, 현재 진료 지침은 균형 잡힌 소생술 전략의 개발을 중심으로 설계되었습니다.
균형 잡힌 소생술
대량의 소생술이 있은 후 몇 년 동안, 진자가 흔들리기 시작했다. 1994년, 미 육군 응급의학과 의사인 윌리엄 비켈(William Bickell)은 관통성 외상에서의 저혈압 소생술에 대한 최초의 임상시험 중 하나를 발표했다. 제1차 세계대전과 제2차 세계대전 당시 캐넌과 비처가 각각 관찰한 바에 따르면, 결정적인 외과적 치료가 없는 상태에서 혈압이 정상화되면 출혈이 재활성화되어 결과가 악화될 수 있다는 것이었다.36 Bickell 및 공동 저자37 말단 장기 관류와 혈전 파괴, 응고병증성 출혈 증가 및 생존 감소의 결정질 관련 위험의 균형을 맞추는 데 있어 임상적 균형을 인식했습니다. 그 후, 관통성 흉부 외상과 수축기 혈압≤90mmHg)이 있는 성인 598명에서 표준 치료 병원 전 결정질 주입 대 저혈압 소생술(각각 2,478mL 대 375mL, p < 0.001)이 퇴원 생존 발생률을 감소시켰다는 것을 입증했습니다. 그들은 적극적인 수액 소생술은 수술 개입 시간까지 연기되어야 한다는 결론을 내렸습니다. 더욱이, 저자들은 그들의 결과가 Carrico와 Shires의 연구와 충돌하지 않고 오히려 "광범위한 해석 ... 특정 환자에 대한 소생술의 양, 시기 및 범위에 대한."37
이 접근 방식에서 발전하여 손상 제어 소생술(DCR)과 외상의 급성 응고 병증(ACOT)의 개념이 등장했습니다.38-40년 이러한 전략의 입안자들은 출혈성 쇼크의 설정에서 혈액 제제를 균형 잡힌 비율로 조기에 투여하고, 결정체의 최소화 및 응고병증의 예방 및/또는 즉각적인 교정과 함께 전혈을 재근사화하면 출혈성 쇼크의 결과가 개선된다고 주장합니다. 이러한 결론은 PROMMTT(Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion) 연구 및 PROPPR(Pragmatic Randomized Optimal Platelet and FFP Ratios) 시험을 포함한 광범위한 문헌에 의해 뒷받침되며, 1:1:1 대 1:1:2 그룹(혈장, 혈소판 및 적혈구)에서 유사한 사망률 결과를 입증했지만 더 성공적인 지혈 및 출혈성 쇼크 위험이 있는 외상 환자의 항공 의료 이송 중 병원 전 혈장(PAMPer)을 확립했습니다 임상시험, 병원 전 혈장 수혈을 통한 사망률 및 응고병증 이점을 밝혔습니다.3,41,42년 그 결과, 현대의 민간인과 군대의 외상 소생술 전략은 압도적인 출혈 상황에서 1:1:1의 혈액 제제 수혈 비율을 사용합니다.43-45년
이러한 균형 잡힌 비율을 염두에 두면, 소생 전략으로서 WBT의 여러 가지 이점이 있어 BCT를 사용한 재근사보다 선호됩니다. 전혈은 응고 인자, 혈소판 및 헤마토크릿의 농도가 높고, 첨가제 부피가 감소하며, 균형 잡힌 소생술을 달성하기 위해 간단하고 신속한 전달의 물류 이점을 포함합니다.46 결과적으로, 헤모글로빈과 피브리노겐의 농도를 높이는 것은 수혈량을 줄이면 얻을 수 있다.47,48년 2008년부터 2014년까지 아프가니스탄의 역할 2 또는 제한된 역량 병원의 새로운 WBT 관행에 대한 최근 검토에 따르면 신선한 전혈을 받지 못한 중상 전투원의 사망 위험이 2.8배 증가한 것으로 나타났습니다.49 또한, 새로운 WBT를 받은 사람들에 대한 관련 사망 혜택은 역할 2 시설에 입원한 후 6시간에 관찰되었습니다.50 민간인 평가는 이러한 군사적 경험을 뒷받침하며, 낮은 역가(낮은 항-A/항-B 항체) 그룹 O 전혈(LTOWB)의 수혈이 다변량 로지스틱 회귀 분석에서 30일 생존 증가와 상관관계가 있음을 시사합니다.47 더욱이, LTOWB의 수혈은 BCT에 비해 수혈 반응 및 용혈 발생률이 비슷하게 낮기 때문에 응급 환경에서 안전한 것으로 보입니다.47
이러한 결과와 다른 유망한 발견의 결과로, LTOWB를 수혈하는 센터가 전 세계로 확장되었으며, 가장 최근의 Joint Trauma System 합의는 전투 중 출혈성 쇼크에 대한 소생액으로 LTOWB를 권장했습니다.51,52년 그럼에도 불구하고 결과 데이터는 작은 표본 크기, 후향적 설계, WBT 유형 및 관행의 이질성으로 인해 여전히 제한적입니다.53 후자의 경우, 군대의 경험은 냉장 보관 전혈 대신 민간 부문에서 사용할 수 없는 제품인 신선한 WBT의 설정에서 사망률 이점을 입증했습니다.53 또한, 혈장과 관련된 PAMPer 및 외상 후 주요 출혈 통제 시험에서 알 수 있듯이 최적의 입원 전 WBT의 설정, 타이밍 및 용량에 대한 실질적인 고려 사항은 더 자세히 설명해야 합니다.42,54년 마지막으로, WBT를 BCT로 전환하게 된 혈액 분획의 재정적 동기와 경제적 영향은 그대로 유지되어 WBT로의 광범위한 복귀를 장려하지 않습니다. 출혈성 쇼크에서 WBT를 소생술의 중심으로 되돌리기 위한 큰 진전이 있었지만, WBT와 BCT를 단독으로 포함하는 소생술에 대한 진정한 이점 프로필과 적응증은 아직 입증되지 않았습니다. 개인 맞춤형 의학의 시대로 접어들면서 WBT의 물류 고려 사항과 전혈 내 다양한 성분의 적절한 최적화를 확인하기 위한 향후 임상시험이 필요합니다.55
향후의 방향
혈액 제제 수혈의 최전선은 전시 분쟁의 거시적 전장에서 승리할 가능성이 적고, 그 대신 내피의 미세한 소생술에서 승리할 가능성이 높다. 최근의 전향적 관찰 데이터에 따르면 교감신경-부신 활성화는 혈관 내피의 내피 당화칼릭스, 프로테오글리칸 및 당단백질 내벽의 손상과 관련이 있으며 외상 환자의 사망률을 독립적으로 예측합니다.56 신데칸-1(Syndecan-1)은 내피세포의 주요 막관통(transmembrane), 세포 표면 프로테오글리칸(proteoglycan)으로, 출혈성 또는 패혈성 쇼크 상황에서 엑토도메인(ectodomain)이 탈락합니다.57 전임상 연구에 따르면 출혈성 쇼크를 받고 혈장으로 소생한 동물은 syndecan-1 발현으로 알 수 있듯이 당화칼릭스의 부분적인 회복을 보였으며 결정체 대조군에 비해 혈관 투과성이 감소했습니다.58,59년 이러한 결과는 유망한 연구 방향을 제시하지만 이 개념이 완전히 새로운 것은 아닙니다. 출혈성 쇼크 중 내피 복구는 1970년대와 80년대에 내피 당칼릭스의 구성 요소인 피브로넥틴 또는 혈장 순환 형태인 냉불용성 글로불린을 사용하여 처음 제안되었습니다.60 충격 해소에서 내피의 역할과 다양한 혈액 제제 수혈에 대한 반응을 포괄적으로 정의하기 위해 추가적인 전임상 및 임상 연구와 시험이 필요합니다
